NERS MATERI: CONTOH ASKEP CRANIOTOMI

ASUHAN KEPERAWATAN HARI KE 2 PADA TN. E(28 TAHUN) PADA GANGGUAN

SISTEM PERSARAFAN DENGAN POST CRANIOTOMI DI RUANG NCCU

RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG PROV. JABAR

1. Pengumpulan Data

a. Biodata

1) Identitas klien

Nama : Tn “E”

Usia : 47 tahun

BB : 70 kg

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : wiraswasta

Pendidikan :

Agama : Islam

Suku/bangsa : Sunda/Indonesia

Tanggal masuk RS : 08Januari 2015

Tanggal pengkajian : 9 Januari 2015 jam 10.00 WIB

NO reg medik :15060033

Ruangan : NCCU

Diagnose medik :Post Craniotomy evakuasi a/i scvere DIH + EDH

Alamat : Jln. Kebon sari

2) Identitas penanggung jawab

Nama : Ny “D”

Usia : 46 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pendidikan :

Pekerjaan : IRT

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat : SDA

b. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama : -

2. Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang di RSHS ruang gawat darurat medical bedah dengan keluhan utama penurunan kesadaran, klien mengalami kecelakaan motor dan kepala terbentur di aspal, muntah 1x dan perdarahan ditelinga kiri, tidak ada kejang klien nampak penurunan kesadaran dengan GCS E2M4V2

3. Riwayat kesehatan dahulu

Menurut pengakuan keluarga klien pernah kecelakaan 4 tahun yang lalu

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak mempunyai penyakit turunan seperti hipertensi, DM dan penyakit lainnya.

c. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : lemah

2. Tanda-tanda vital : TD :112/60

S :38⁰

N : 88x/menit

RR : 22 x/ menit

3. Antropometri : TB : 175 cm

BB : 70 kg

4. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Bentuk kepala mesoseval, keadaan kulit kepala klien kotor, terdapat luka post Craniotomy

b. Mata

Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva merah mudah, sklera anikterik

c. Hidung

Bentuk hidung proporsional, tidak terdapat sekret, tidak ada tanda-tanda peradangan terpasang ventilato, NGT.

d. Telinga

Bentuk telinga simetris kiri dan kanan , kedua telinga bersih, fungsi pendengaran tidak terkaji karena klien mengalami penururan kesadaran

e. Mulut

Bentuk bibir simetris, warna bibir pucat, keadaan mulut kotor dan bau terpasang ETT dan OPA

f. Leher

Bentuk leher simetris, keadaan bersih, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

g. Dada

Bentuk dada simetris, perkembangan paru seimbang, terdapat bunyi nafas tambahan, pernafasan 22 x/ menit, tidak terdapat kelainan bentuk dada, terpasang elektroda kardiogram.

h. Abdomen

Bentuk datar, keadaan bersih, bising usus 8x/menit

i. Genetalia

Terpasang kateter

j. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas bentuk simetris kiri dan kanan , terpasang infus RL

b. Ekstremitas atas bentuk simetris kiri dan kanan, keadaan kulit bersih, dan terdapat luka pada bagian betis kiri.

c. Kekuatan otot

2 2

d. Kebutahan dasar ( 11 pola fungsi Gordon )

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran

2. Pola nitrisi

Makan klien pada saat di RS klien diet susu melalui selang NGT dengan frekuensi 6 x perhari, dan sebelum dirawat di RS tidak dilakukan pengkajian karena klien mengalami penurunan kesadaran.

3. Pola eliminasi

Selama klien di rawat di RS frekuensi BAKnya 150-200 cc/ jam, warna kuning, sebelum sakit tidak dilakukan pengkajian karena klien mengalami penurunan kesadran.

4. Pola tidur dan istrahat

Tidak dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

5. Pola aktivitas dan latihan

Menurut keluarga klien sebelum sakit hari-harinya kerja dihotel.

6. Pola persepsi kognotif

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadran

7. Pola persepsi dan konsep diri

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadran

8. Pola peran hubungan dengan sesama

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

9. Pola koping toleransi terhadap stress

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

10.Pola reproduksi dan seksualitas

Tidak terkaji karena klien mengalami penururan kesadaran.

11.Pola nilai dan kepercayaan

Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

e. Data penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal	Laboratorium	Hasil	Nilai Rujukan
Kamis, 8januari 2015	Darah rutin: Hb Leukosit Trombosit Hematokrit GDS Ur Kr Na K Ca Pco2 Po2 Hco3 Tco3	14,1 gr/dl 12800 /mm³ 215.000 /mm³ 31 % 171 24 0,28 143 3,6 4,60 7,403 181,0 16,3 -5,9	L : 13,5-17,5 H : 5.000-14.5000 TR : 150.000-450.000 L : 40-52 70-100 10-50 mg/mol 0,6-1,1 mg/mol 135-147 meq/l 3,6-5,4 mr/l 8,1-10,4 mg/100ml

b. Teraphy

Jenis Terapi	Rute Terapi	Dosis	Waktu (jam)
Ceftriaxone Kalnex Vit C Ranitidine gentamicyn paracetamol manitol omz ceftazidin levofloxacin	IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV	1 x 1 gr 3 x 50 mg 3 x 1 amp 3 x 1amp 2 x 80 mg 4 x 1 gr 4 x 100 cc 1 x 1 gr 3 x 1 gr 4 x 1 gr	20 09 17 01 09 17 01 09 17 01 09 21 09 15 21 09 15 21 16 12 20 04 15 21 03

ANALISA DATA

No.	Hari/ Tgl	Data	Etiologi	Problem
1.	Jumat 09 januari 2015	Ds: Do: 1. klien tampak gelisah 2. kesadaran stuppor koma.	Cedera kepala Kerusakan sel otak Aliran darah ke otak O2 gangguan metabolisme Asam laktak Perdarahan, hematoma Gangguan perfusi jaringan	Gangguan perfusi jaringan serebral
2.	Minggu, 11 januari 2015	Ds: Do: 1.suara nafas terdengar ronchi. 2. terdapat akumulasi sekret 3. pernafasan 20x/menit. 4. terpasang ETT 1.	Penumpukan secret Ekspansi dada menurun Ventilasi tidak adekuat Kesulitan untuk bernapas Sesak napas Bersihan jalan napas tidak efektif	Bersihan jalan nafas tidak efektif
3.		Ds : 1. Terdapat luka craniotomi. 2. Suhu tubuh teraba panas 38⁰C 3. Leukosit 12.800/mm3	Terdapat luka kraniotomi Sebagai jalan masuknya bakteri Daya tahan tubuh menurun Resiko infeksi	Resiko infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn: E Ruangan : NCCU

No. Reg : 15060033 Dx medis : post craniotomy

No. Dx	Diagnosa keperawata
1. 2. 3.	Gangguan perfusi jaringan serebral b/d trauma kepala Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya secraet Resiko infeksi b/d adanya luka post op Craniotomy

INTERVENSI KEPERAWARAN

Tgl / waktu	No. Dx	Tujuan & kriteria hasil	Intervensi Keperawatan	Rasional
9 januari 2015 Jam 10:00	1.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan tidak ada gangguan perfusi jaringan dengan kriteria hasil: 1.kesadaran membaik 2.luka membaik	1.monitoring TTV klien perjam 2. monitor status neurologi 3. posisikan kepala klien head up 30⁰ 4. kolaborasi pemberian manitol sesuai therapi	1. untuk mengetahui keadaan umum klien. 2. mengetahui adanya resiko peningkatan TIK 3. membantu dalam mengurangi TIK 4. manitol berfungsi untuk mencegah peningkatan TIK
11 januari 2015 Jam 11:00	2.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil : 1.klien dapat bernafas dengan baik tanpa dibantu denagan alat 2.peningkatan kesadaran	1. monitor status respirasi 2. bebaskan jalan nafas 3. auskultasi suara nafas 4. berikan oksigen sesuai program	1. mengetahui kepastian bersihan jalan nafas 2. membantu klien dalam bernafas 3. untuk mengetahui adanya sekret 4. agar kebutuhan oksigen terenuhi
11 januari 2015 Jam 13:00	3.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 klien diharapkan tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: 1.tidak menunjukkan adanya tanda infekssi 2.tidak terjadi infeksi	1. monitir TTV 2. lihat luka post op Crniotomi dan balutan 3. lakukan cuci tangan yang baik dan lakukan perawatan luka 4. kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi	1.untuk mengetahui keadaan umum pasien 2.untuk melihat adanya tanda-tanda terjadinya infeksi 3.mencegah terjadinya infeksi 4. pemberian antibiotk tujuannya untuk menurunkan mikro organisme dan menurunkan penyebaran dan perkembangan mikro organisme pada luka

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. E Rungan : NCCU

No. Reg :15060033 Dx. Medis : post Craniotomy

Tgl / waktu	No. Dx	Imlementasi Keperawatan	Respon Klien
9 januari 2015 Jam 10:00	1.	1.memonitor TTV klien perjam 2. memonitor status neurologi 3.meposisikan kepala klien head up 30⁰ 4. mekolaborasi pemberian manitol sesuai therapi	1. TTV klien dalam batas normal di tandai dengan N : 88x/menit TD: 112/60 mmHg RR: 22x/menit 2. tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK 3. tidak terjadi peningkatan TIK 4. tidak terjadi peningkatan TIK
11 januari 2015 Jam 11:00	2.	1. memonitor status respirasi 2.mebersihan jalan nafas dengan cara melakukan suction 3. mengauskultasi suara nafas 4. memberikan oksigen sesuai program terpasang ventilator	1. respirasi klien dalam batas normal 22x/menit 2. tidak terdengar adanya suara ronchi atau secret 3. tidak terdengar adanya suara ronchi atau secret 4. saturasi oksigen 99%
11 Januari 2015 Jam 13:00	3.	1. memonitor suhu tubuh klien 2. melihat luka post op Crniotomi dan balutan 3. melakukan cuci tangan yang baik dan lakukan perawatan luka. 4.mengkolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi	1. suhu tubuh klien 38⁰C 2. keadaan balutan lembab Basah. 3. keadaan balutan bersih 4. ceftiaxone 1gr IV

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasian : Tn. E Ruangan : NCCU

No. Reg : 15060033 Dx medis : Post Kraniotomy

Tgl / waktu	No. Dx	Evaluasi keperawatan
9 januari 2015 Jam 10:00	1.	S : O : klien masih mengalami penurunan kesaranran A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi keperawatan( 1,2 dan 4 )
11 januari 2015 Jam 11:00	2.	S : O : tidak terdengar suara ronchi dipernafasan, RR : 22 x / menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi keperawatan ( 1, 2 dan 3 )
11 januari 2015 Jam 13:00	3.	S : O : keadaan luka belum kering A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi keperawatan ( 2, 3 dan 4 )

NERS MATERI

Senin, 27 April 2015

CONTOH ASKEP CRANIOTOMI

2 komentar: